多呼吸道传染病交织
两周前，家住北京的田菲因为1岁3个月大的孩子高烧38℃不退，带娃去家附近的某三乙医院就诊。当时，孩子附带鼻塞、激烈咳嗽等症状。经过抽血、咽拭子核酸检测，流感、支原体、合胞病毒感染等都呈阴性，没有查出病原体。医生简单听肺后确认肺部无病变，称有一定可能性是支原体假阴性，建议继续观察，并开了阿奇霉素，让三天后复查。田菲事后了解到，北京一些三甲医院也存在没有确诊就开阿奇霉素的现象。
11月9日，北京包括友谊医院、朝阳医院、天坛医院等在内的多家医院儿科开始实施“先化验再诊疗”措施，旨在缩短候诊时间、减少往返诊室次数、降低院内交叉感染风险。北京友谊医院儿科新增支原体核酸检测、抗体抗原检测以及流感病毒核酸检测等检验项目。多所医院的相关科室还设置专人专岗，在患儿就诊前开具检验单，患儿候诊同时可到检验窗口完成常规化验，节省排队、叫号等待时间。
近一段时间以来，多地因流感、肺炎支原体感染入院的患者尤其是儿童人数不减，病因和症状多样，有些人甚至同时感染了多种病原体。今年9月，中国疾病预防控制中心发布的《中国流感疫苗预防接种技术指南(2023-2024)》提到，今年冬天和明年春天，国内可能会面临流感、新冠等多种呼吸道传染病交互或共同流行的风险。11月13日下午，国家卫健委召开新闻发布会称，多种呼吸道疾病交织叠加已成现实。
今年是否是支原体感染“大年”？
居住于重庆江北区的赵玥告诉《中国新闻周刊》，8岁的女儿因连日咳嗽，不得不于10月13日请假前往重庆医科大学附属儿童医院就诊。医院诊室外的休息区里，有些患儿的陪护家长自带折叠椅坐在走廊里。
儿童肺炎支原体感染在全国依然处于高发态势。四川省某市级妇幼保健院儿科主任对《中国新闻周刊》称，今年10月以来，该院门诊及病房出现很多咳嗽、发热患儿。本院儿科近日接诊患儿中，超过30%被确诊为支原体感染性肺炎。患儿以幼儿园、小学年龄段的孩子为主，病原体经过直接接触和飞沫传播，容易导致聚集性感染。北京某三甲医院感染科主任医师杨武对《中国新闻周刊》表示，当前全国依然处在支原体流行期，其所在医院儿童门急诊有发热、咳嗽或咽痛等症状的流感样病例中，支原体感染占比20%~30%，有些医院门诊占比甚至超过40%。不少儿童医院住院的儿童肺炎中支原体阳性率超过80%。
近日，医学博士、旅美执业医师李长青撰文表示，中国支原体感染大暴发也许只是假象。李长青在文中引用今年6月发表在《柳叶刀-微生物》上的一项全球性研究称，新冠疫情前肺炎支原体是常见的呼吸道传染病，2017~2020年全球发病率为8.61%，2020~2021年防疫期间，肺炎支原体发病率降至1.69%。“奇怪的现象出现在2021~2022年期间，因为一些地方的防疫措施放开，其他传染病出现了回升，但支原体感染却进一步下降到0.7%。”该研究还称，2022年4月至2023年3月的数据显示，防疫政策调整之后肺炎支原体发病率依然低至0.82%，并且只在欧亚有报道，大洋洲、美洲几乎没有报道。这一结果源自全球23个国家的42个医疗机构，持续12个月监测的共二十多万条数据。但文章同时指出，针对支原体的群体免疫力仍然较弱，而且不排除肺炎支原体在未来流行的可能性，因此建议持续监测。
对此，华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科副主任医师郭威表示，支原体肺炎在儿童间的流行趋势很明显。就其所在医院接诊情况来看，检出阳性率比前两年同期明显提升。杨武指出，几乎所有的呼吸道病原体感染后，人都会出现发热、咳嗽、咽痛等症状，对这些前来就医的病人，医院都会统计为流感样病例。根据中疾控官方网站，支原体肺炎不是法定传染病，因此，中疾控下属的国家流感中心的周报中不含其检出数据。支原体感染的比例基本以医院门诊统计数据为准。
重庆某三甲医院呼吸科一位主任医师向《中国新闻周刊》表示，今年冬季，国内面临的呼吸道疾病感染形势比之前都要复杂，呈现出一病主导、多病同发的态势。今年，呼吸道感染的主导病原体历经了从新冠病毒转到流感病毒，再到新冠病毒、支原体的转变，最近流感又有抬头的趋势。根据国家流感中心监测周报，今年3月，流感病毒逐渐成为主导病原体，检测阳性率可占55%。5月，新冠检测阳性率超过40%，至8月份回落至19%，流感占2.7%。11月9日发布的最新数据显示，当周国内南、北方省份流感病毒检测阳性率持续上升，流感占12.7%，新冠病毒感染占4%。杨武表示，成人群体中，除了新冠、流感这些老面孔，也不乏鹦鹉热肺炎、合胞病毒和腺病毒感染等。
肺炎支原体感染“大年”是否真的存在？杨武称，冬春季本就是呼吸道传染病的高发季节。今年的特殊之处在于，过去新冠疫情防控很严，在严格防控、人人都戴口罩的大背景下，许多呼吸道传染病的发病率经历了大幅下降。目前，对多种呼吸道传染病而言，人群整体缺乏免疫力。这也被一些专家称为“免疫债”。在国家卫健委召开的新闻发布会上，北京市呼吸疾病研究所所长童朝晖称，随着防控的常态化，今年，诸如支原体等急性呼吸道疾病又回归到疫情前的表现，也属正常表现。近三年，全球范围监测支原体感染均处在一个较低水平。
前述重庆呼吸科主任医师也表示，感染新冠后，病毒对人的免疫功能造成了影响，变相增加了人的易感性。从8月份开始，其所在医院接诊肺炎支原体感染，持续时间较长。流行性疾病一般3~7年出现一次流行大年，支原体也符合这一规律。三年严格防护、新冠感染增加人体易感性，再加上进入冬春流行季，多种因素造成了近期的支原体感染频发。
香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁对《中国新闻周刊》分析称，目前门急诊所统计的检出率或发病率数据的基数较不统一，各院数据间很可能没有可比性。后疫情时期，国际上报道的肺炎支原体检出率数据没有超过疫情前；在国内，虽然今年肯定比疫情期间的检出率显著提高，但究竟有没有高过疫情前，目前依然缺乏连续的、统一标准的数据。至于今年是否是流行病学上的肺炎支原体“大年”，金冬雁表示，由于不知道上一个周期出现的准确时间，今年是否为理论上的流行“大年”也难以考据。
滥用抗菌类药物加剧耐药
李长青在文章中提出，血清学检测对支原体感染的诊断准确性差，根据广州番禺妇幼保健院的一项局部调查，假阳性发生概率高达40%以上。检测偏差可能导致过度诊断和过度治疗，造成支原体肺炎流行的假象以及支原体的耐药性。复旦大学附属儿科医院感染科副主任曾玫近日对媒体表示，支原体肺炎对阿奇霉素等药物的耐药性可达90%以上。
对此，首都医科大学附属北京地坛医院副院长蒋荣猛表示，支原体肺炎非法定传染病，假阳性率等相关数据比较缺乏。目前，医院确诊支原体肺炎需要结合临床表现、体征、胸部影像学和病原学血清学检测，通过综合分析来诊断。血清学检测包括支原体抗体IgM检测等，在发病早期的阳性率很低，不能做到早期诊断，而且，阳性也很难排除是既往感染。相较而言，支原体抗原和核酸检测敏感性高，核酸检测的敏感度能达到90%以上，可用于早期诊断。在杨武看来，对轻症患者来说，病原体筛查并不是必须的，医院一般只建议重症或有明确重症风险的患者去做详细的病原体筛查。
郭威分析说，目前在血常规检验效果不佳的情况下，他所在的武汉同济医院已经开始使用抗原和核酸检测进行支原体肺炎的诊断，其中核酸检测更快速，灵敏度也更高。但目前，能做核酸检测的医院并不多，快速检测则更少。
杨武认为，“一刀切”进行先化验后治疗会造成不必要的资源浪费。基于病原体种类的大规模诊断也是不现实的。在医院日均接诊量巨大的前提下，每个病人都查一遍多病原体，时间、资源、人力代价都很大。如果基于症状、体征、拍片结果、社交关系等能够基本确认是支原体感染，就不需做病原体检测。对孩子而言，还需考虑其周边的高危因素，如班级已有多人支原体感染，那么不需要病原体检测也能基本确定。如果孩子有尽快返校上课的需求，为了防止病原体后续传播，也会建议积极治疗。
鉴于支原体对阿奇霉素的耐药性，关于患者吃阿奇霉素等抗菌类药物是否有效，郭威认为还是因人而异。阿奇霉素的有效性在人群中总体下降，但具体药效与人的体质和用药经历有关。广泛的抗菌类药物使用肯定会增加病原体对此类药物的耐药性。对于有呼吸道感染症状的病人，医院在明确患者想要尽快康复的意愿后都倾向于给药。再加上阿奇霉素等抗菌类药物可以自购，一些家庭内滥用抗菌类药物的状况进一步加剧了耐药率的升高。
蒋荣猛指出，某个微生物对某些抗菌药物具有耐药性不意味着该药完全无效，主要还看临床效果，如治疗3天仍然发热、症状不缓解甚至加重，也不能只考虑耐药性，还得考虑有无混合感染、出现并发症等因素。通常，临床症状只有中低热、流涕、打喷嚏等上呼吸道症状时，可以观察，不用做病原检测和抗菌药物治疗。如果病情较重、有肺炎等并发症或有重症高危因素，则推荐抗菌药物治疗。
杨武称，耐药性主要跟药物的不规范使用有关，如使用时机、剂量、频次、疗程不恰当等。未受支原体感染的患者因为误诊而使用抗菌类药物，不会导致病原体的耐药，而是会延误病情，导致病情加重。目前，仅靠常规化验很难做出准确病原体诊断，因此门急诊对呼吸道感染患者的抗菌药物开具率比较高，有的国家或地区可达70%甚至90%。
至于是否要完全确诊后再考虑用药，郭威认为需要和接诊实际情况相结合。考虑到医院接诊容量，患者不一定能实现快速确诊，但去医院诊断、拍胸片等可以为积极的早期用药提供依据。如果出现明确的炎症、上呼吸道感染症状，尤其在医生高度怀疑肺炎支原体感染的情况下，即使没有确诊，依然可以进行诊断性治疗，但是不主张大家完全没有任何依据地使用抗菌类药物。蒋荣猛表示，就其接诊经历而言，类似感冒的轻症患者占支原体感染患者的八成以上，轻症只需对症用药，不需要抗病菌药物介入。轻症患者或无症状人员应尽量减少前往医院的次数，防止交叉感染。
近日，媒体还报道了安徽省儿童医院一日高达67例“洗肺”的现状。在国家卫健委召开的新闻发布会上，北京儿童医院主任医师王荃表示，“洗肺”或肺部灌洗是指通过纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，是临床上治疗重症支原体肺炎的手段。对于轻症而言并不是常规检测或治疗项目。只有当患儿出现黏液拴的阻塞、肺不张等严重情况时，医院才建议做灌洗。杨武分析说，肺部灌洗是特殊的检测手段，只有在抗原检测等手段失效后才会考虑。肺部灌洗需要使用支气管镜，是有创检查，孩子也比较痛苦，一般不轻易使用。
需扩大接诊量，实现病患分流
针对目前媒体报道中提到的“混合感染”“叠加感染”，杨武解释说，混合感染是指个体层面，某人同时感染两种或以上病原体。但在人群层面，同时流行多种病原体叫多病同发。流感季多病同发在全世界范围内都不是新现象，只是某一时期哪种病原体占主导的问题。对个体来说，同时感染多种不同病原体是比较少见的，属于小概率事件，占发病人群的5%以下。
多病同发已经造成了全国多地医院接诊压力加大。根据北京友谊医院微信公众号11月3日发布的消息，自9月上旬以来，医院儿科就诊人数上升，两个院区日均门急诊量可达1600~1800人次，门诊运转压力较大。赵玥称，其带女儿做的血液常规快检，大约一个小时就出了结果，而有些病情复杂的患儿光是等待检测结果就等待了8小时，整体排队和等待时间较长。
杨武称，目前医院确实面临一定的接诊和检测能力不足的问题。国内大部分城市的儿童医院不多，一城一两家。北京有4家儿童医院，全市二级以上医院将近300家，但根据央广网报道，仅有79家二级以上医院开设了儿科专业。不同医院的接诊能力和容量也不一样，例如一些医院一天只开几个诊室，社区医院又几乎不接诊儿童发烧病例，导致短时间内的大量发烧病例都聚集于儿童医院。
前述重庆呼吸科主任医师表示，医院应对能力是有限的，多种呼吸道疾病的应对需要依托于整个医疗体系。目前的 “供需矛盾”表明，需要增加接诊相关疾病的医院、扩大接诊容量，进行病患的有效分流。例如，增加社区医院对于发热病人的接诊能力。接诊体系也应设置分级，尽量减少医院内交叉感染的现象。对于社区来说，增加接诊能力的手段包括补充药物、检测手段，提升医生水平等。
杨武提出，目前需要提升社区对病例的判别能力，建议轻症患者居家治疗。对于儿童来说，接诊时最需要关心的不是体温有多高，而是有没有出现惊厥、脏器功能损害等症状，以及不吃不喝多睡眠等表象。其他可观测症状还包括，高烧下手脚温度是否冰凉，是否出现呕吐、肢体活动障碍等，如果没有这些症状，那么居家观察治疗即可。
金冬雁称，在香港老人流感疫苗接种率可达六成，疫苗接种可以极大减轻医院的诊疗负担。应对多种呼吸道传染病，应首先考虑在社区为易感人群接种疫苗，特别是免疫力较低的老人群体，以及容易发生聚集性感染的儿童群体。
多位受访者称，应对冬春季呼吸道多种疾病感染，最好从以下三个方面推进：一是扩大医院接诊容量；二是做好病患的社区分流；三是采取先看轻重症、再看病原学的层次化病情评估。
(文中田菲、杨武、赵玥为化名)
发于2023.11.20第43期、总第1117期《中国新闻周刊》杂志
